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經方治療心力衰竭的作用和機制研究
作者:朱明軍[1] 于瑞[1] 李彬[1] 喬利杰[1] 
單位:河南中醫藥大學第一附屬醫院(河南省中西醫結合兒童醫院、河南省中西醫結合康復醫院)[1]  
文章號:W139683  
2019/11/2 22:21:58    
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一、中醫對心力衰竭的認識   1.古代醫家對心衰的認識   古籍雖有記載“心衰”,與現代慢性心力衰竭的描述癥狀不完全相同,多指心氣血不足、氣力衰微。漢代王叔和《脈經•卷三•脾胃第三》首次提出“心衰”一詞,指出:“心衰則伏,肝微則沉,故令脈伏而沉。”宋代《圣濟總錄•心臟門》記載“心衰則健忘。”清代程文囿《醫述》記載:“心主脈,爪甲色不華,則心衰矣。

一、中醫對心力衰竭的認識


  1.古代醫家對心衰的認識
  古籍雖有記載“心衰”,與現代慢性心力衰竭的描述癥狀不完全相同,多指心氣血不足、氣力衰微。漢代王叔和《脈經•卷三•脾胃第三》首次提出“心衰”一詞,指出:“心衰則伏,肝微則沉,故令脈伏而沉。”宋代《圣濟總錄•心臟門》記載“心衰則健忘。”清代程文囿《醫述》記載:“心主脈,爪甲色不華,則心衰矣。”


  依據相關癥狀記載的描述,可以將心衰歸為“心痹”、“心脹”、“心水”等。《素問•痹論》“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干,善噫。”《素問•五臟生成論》“赤,脈之至也,喘而堅,診曰有積氣在中,時害于食,名曰心痹”。”《內經•素問•痹論》關于“心痹 ”的論述是世界醫學對“風濕性心臟病”、“心力衰竭 ”最早的記載。心脹病名首見于《黃帝內經》。《靈樞•脹論》“心脹者,煩心短氣,臥不安。”張仲景在“心脹”“心痹”基礎上進一步提出“心水”的概念,并認為水腫與腎臟關系密切。心水病名首見于《金匱要略》。《金匱要略•卷中•水氣病脈證并治第十四》“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。”(13)


  2.心衰的病因病機及治療法則
  心衰病位在心,五臟相關,為本虛標實之證,以氣虛、陽虛、陰虛為本虛,血瘀、水停、痰飲/痰熱、瘀毒為標實。以陽氣虧虛為本,瘀血、水濕為標,治療宜益氣溫陽、活血利水,其中益氣溫陽是治療心衰的基本原則,應貫穿于治療的全過程,而活血、利水僅為治標之法;兼有痰飲/痰熱、瘀毒者應予清熱化痰蠲飲等。


二、治療心力衰竭常用經方


  1.真武湯 
  真武湯出自《傷寒論》“太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。”(82)“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。”(316)組方:茯苓、芍藥、生姜、白術、附子。病機:少陰陽虛,水氣泛濫。治法:溫陽利水。近10年文獻報道中,真武湯占據經方治療慢性心力衰竭首位,其后分別是苓桂術甘湯、五苓散、四逆湯、木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯;在治療慢性心力衰竭時,較少單獨使用,多聯合或結合其他方劑合用。


  2.苓桂術甘湯
  苓桂術甘湯出自《傷寒論》、《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治第十二》傷寒若吐 、若下后 ,心下逆滿 ,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊 ,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之。”(67)“夫短氣,有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之;腎氣丸亦主之。”“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之。”組方:茯苓、桂枝、白術、甘草。病機:脾虛水停,水氣上沖。治法:溫陽健脾,利水降沖。劉渡舟教授認為心衰多由水氣上沖導致,總由心、脾、腎陽虛,水氣不化而內停,以苓桂術甘湯為主方,溫陽健脾以助化飲,淡滲利濕以平沖逆。


  3.葶藶大棗瀉肺湯
  葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之。”“肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之”。組方:葶藶子、大棗。病機:痰涎壅盛,邪實氣閉。功效:瀉肺逐飲,開閉利氣。


  3.小青龍湯
  小青龍湯出自《傷寒論》“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。”“傷寒心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴。服湯已渴者,此寒去欲解也。小青龍湯主之。”組方:麻黃(去節)、芍藥、細辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三兩,五味子半升,半夏半升(洗)。功用:解表散寒,溫肺化飲。主治:外寒里飲證。


  4.五苓散
  五苓散出自《傷寒論》“太陽病,發汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。”(17)“發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。”(72)“中風發熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。”(74)組方:豬苓、茯苓、澤瀉、白術、桂枝。病機:水蓄膀胱,氣化不利,兼有表證未除。功效:利水滲濕,溫陽化氣。


  6.木防己湯
  木防己湯出自《金匱要略》膈間支飲,喘滿,心下痞堅,面色黧黑,脈沉緊,得之數十日,醫吐下之不愈者,木防己湯主之。木防己三兩,石膏(雞子大)十二枚,桂枝二兩,人參四兩。溫化水飲、消痞散結、降逆平喘、扶正補虛。


  7.己椒藶黃丸
  己椒藶黃丸出自《金匱要略》“腹滿,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之。"(痰飲,水走腸間)組方:防己 椒目 葶藶(熬) 大黃 各一兩。心衰若見水濕泛濫、脈證俱實征象,如肢體水腫、或胸水、腹水、脘腹痞滿,按之則劇,便秘溲赤、舌苔黃燥,脈弦實有力者,可以本方攻逐水濕。


  8.十棗湯
  十棗湯出自《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》“夫有支飲者,咳煩,胸中痛者,不卒死,至一百日或一年,宜十棗湯之。”“咳家有脈弦,為有水,十棗湯主之。”“脈沉而弦者,懸飲內痛”。“病懸飲者,十棗湯主之。”組方:芫花、大戟、甘遂、大棗。主治:懸飲、水腫。病機:水飲壅盛于里,停于胸脅,或水飲泛溢肢體。功效:攻逐水飲。

 

  9.常用經方臨床化裁制劑:參附益心顆粒、芪藶強心膠囊。


三、經方治療心力衰竭的作用機制研究


  1.參附益心顆粒治療心力衰竭的臨床和基礎研究 
  參附益心顆粒來源于真武湯、苓桂術甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、丹參飲等,早期對風濕性心衰較好,之后用于心肌病、冠心病心衰。人參益氣,附子、桂枝溫腎陽、通心脈,丹參、赤芍、益母草活血化瘀利水,豬苓、澤瀉、葶藶子化濕利水、瀉肺逐飲,砂仁、大棗健脾利濕、溫補中焦。全方共奏益氣溫陽活血利水之功。


  1.1參附益心顆粒治療心力衰竭的臨床研究 
  我院牽頭主持的國家“十一五”科技支撐計劃-“慢性心力衰竭中醫治療方案研究”,研究結果提示:參附益心顆粒(及其加減方)可減少慢性心衰穩定期患者急性加重(住院)次數,改善患者心功能,提高患者六分鐘步行距離和生存質量。


  目前已連續隨訪7年。通過長期規律性隨訪發現:7年隨訪時死亡人數共計120人,1-7年期間的年死亡率有逐年下降趨勢,累積死亡率逐年上升,7年累積死亡率接近50%,中位生存時間暫未出現,CHF患者死亡原因以心衰急性加重、心臟猝死、急性心肌梗死等心源性疾病為主,為中國慢性心力衰竭的流行病學提供了最新循證證據。


  1.2參附益心顆粒治療心力衰竭的基礎研究
  我院主持系列國家自然科技基金對參附益心顆粒展開進一步的機制研究,研究結果證明,參附益心顆粒可減小心衰大鼠左室舒、縮末容積,降低左室舒張末壓(LVEDP),提高LVEF及±dt/dpmax,增加心肌的收縮和舒張能力,改善心功能。高效液相檢測結果:參附益心顆粒可提高心衰大鼠缺血危險區心肌組織ATP含量,提高ATP/ADP比值,可提高衰竭心肌線粒體生成ATP的有效氧利用效率和最大呼吸,改善線粒體呼吸功能。并有進一步改善線粒體超微結構功效,包括線粒體數量增加、體積減小并聚集、嵴膜溶解、空泡化等現象明顯改善。


  2.葶藶大棗瀉肺湯治療心力衰竭的機制研究 
  我院主持的國家自然科學基金項目對葶藶大棗瀉肺湯治療心衰的作用和機制展開研究,前期實驗研究結果表明,葶藶大棗瀉肺湯對心梗后大鼠心臟功能的保護作用,可顯著降低心梗后大鼠心肌組織羥脯胺酸含量,減少膠原分布,改善心肌纖維化,顯著降低心梗后大鼠心肌AngⅡ活性,抑制TGF-β1、α-SMA、CTGF、GAL3、TIMP表達,從而起到減輕心肌纖維化、保護心臟功能的作用。葶藶大棗瀉肺湯可顯著降低心梗后心衰大鼠ADH、BNP活性,抑制CTGF、GAL3的表達,減輕心肌纖維化、保護心臟功能。葶藶大棗瀉肺湯對心梗后心衰大鼠尿量的影響:葶藶大棗瀉肺湯明顯增加2w心衰大鼠6h尿量;明顯增加4w大鼠6h、12h、24h尿量。給予ACE2-Ang-(1-7)-Mas阻斷劑A779后,葶藶大棗瀉肺湯利尿作用減弱。


小 結


  基于臨床和基礎研究證實經方治療心力衰竭安全有效,可顯著改善臨床癥狀、保護心臟功能、提高運動耐力。針對經方治療心衰開展的基礎研究,部分闡明了相關經方治療心衰的療效機制;但是仍需進一步挖掘發揮中醫藥及經方在難治性心衰中的作用。

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作者簡介
朱明軍
單位:河南中醫藥大學第一附屬醫院(河南省中西醫結合兒童醫院、河南省中西醫結合康復醫院)
簡介:  博士,主任醫師、教授,博士生導師,河南省優秀專家, 國務院特殊津貼專家,入選百千萬人才工程,獲“
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